Tema 1365: STJ vai definir se recusa indevida de plano de saúde gera dano moral automático

Decisão em um parágrafo

Em 10 de junho de 2025, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais 2.197.574/SP e 2.165.670/SP ao rito dos repetitivos, para definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadoras de planos de saúde configura, por si só, dano moral in re ipsa. Sob relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a afetação no Tema 1365 impôs a suspensão de todos os recursos especiais e agravos em recursos especiais em trâmite na segunda instância e no próprio STJ que versem sobre a mesma controvérsia, conforme o art. 256-L do RISTJ. O julgamento unificará a interpretação sobre um dos temas mais judicializados do setor de saúde suplementar, com impactos diretos na definição de responsabilidade civil das operadoras.

A quem essa decisão interessa

A definição do Tema 1365 interessa, em primeiro lugar, às operadoras de planos de saúde, que há anos enfrentam um cenário de judicialização em larga escala decorrente de negativas de cobertura. Muitas dessas ações incorporam automaticamente pedidos de indenização por dano moral, baseados na presunção de que a recusa, por si só, configura violação à dignidade do paciente. A tese repetitiva oferece a essas empresas a possibilidade de maior previsibilidade no contencioso e critérios objetivos para a análise de risco.

Também estão diretamente envolvidos os hospitais, clínicas privadas e profissionais que operam sob redes conveniadas. Como prestadores contratados, muitas vezes são corresponsabilizados por decisões que não tomaram e a ausência de clareza jurisprudencial sobre a presença (ou não) de dano moral in re ipsa dificulta a defesa conjunta em ações múltiplas.

No setor corporativo, a tese interessa a departamentos jurídicos e de recursos humanos de empresas e instituições que contratam planos de saúde coletivos. Para esses atores, entender os limites da responsabilidade da operadora e o risco de indenização extrapatrimonial pode orientar tanto na escolha dos planos quanto na prevenção de litígios entre funcionários e fornecedores.

Por outro lado, a decisão também alcança diretamente os consumidores. O julgamento do STJ esclarecerá se e quando a recusa de cobertura, ainda que indevida, gera automaticamente direito à reparação moral ou se será necessário comprovar dano concreto em cada caso. Essa definição afeta a estratégia de quem busca assistência judicial diante de negativas, especialmente em contextos de urgência ou vulnerabilidade clínica.

Contexto fático-jurídico

A recusa de cobertura por planos de saúde está entre os principais focos de litígios no Judiciário brasileiro. Em muitos casos, especialmente em situações de urgência, os beneficiários conseguem reverter a negativa por meio de decisões liminares. No entanto, mesmo quando a cobertura é posteriormente concedida, surge uma segunda frente de disputa: a pretensão de reparação por danos morais. É nesse ponto que se intensifica o conflito entre o direito do consumidor e a segurança jurídica dos contratos de assistência à saúde.

Durante anos, formou-se uma jurisprudência oscilante sobre a possibilidade de configurar automaticamente o dano moral (o chamado dano in re ipsa) em situações de negativa indevida. Parte dos tribunais reconhecia o abalo moral como consequência presumida da frustração do tratamento, especialmente diante do risco à saúde ou da sensação de abandono. Outra parte exigia demonstração concreta do prejuízo moral, afastando a indenização em casos menos graves ou formalmente justificáveis.

Essa ambivalência gerou um cenário de insegurança tanto para os consumidores quanto para as operadoras. A ausência de um critério uniforme resultava em decisões contraditórias, dificultava o planejamento contratual e alimentava estratégias predatórias, nas quais a ação judicial era estruturada com base na expectativa de condenações automáticas por dano moral, independentemente da gravidade da situação.

Foi diante desse panorama, marcado por judicialização massiva e interpretações divergentes, que o STJ decidiu afetar o Tema 1365 como repetitivo. A proposta é estabelecer um marco interpretativo claro: definir se a recusa indevida de cobertura gera ou não, por si só, o direito à indenização moral. A tese vinculante que virá desse julgamento busca pacificar a jurisprudência e também reequilibrar as responsabilidades dos agentes do setor de saúde suplementar, sem esvaziar a proteção do consumidor.

O que o STJ levou em conta

A afetação do Tema 1365 decorre de uma controvérsia que se tornou crônica na judicialização da saúde suplementar: saber se a recusa indevida de cobertura médica autoriza, por si, o reconhecimento automático de danos morais (o chamado dano in re ipsa). A Segunda Seção do STJ identificou que a ausência de um critério uniforme gerava decisões contraditórias, tanto nas instâncias ordinárias quanto no próprio Tribunal, alimentando milhares de ações estruturadas sobre premissas divergentes.

Ao justificar a afetação, o ministro relator Ricardo Villas Bôas Cueva destacou o caráter multitudinário da controvérsia e a multiplicidade de decisões conflitantes sobre o mesmo ponto de direito. Mencionou julgados que afastam a reparação moral automática, inclusive em situações de negativa indevida, defendendo que, nesses casos, seria necessária a comprovação do agravamento da condição de saúde ou do abalo psicológico concreto. Outros precedentes, no entanto, reconhecem o dano moral como presumido diante da frustração contratual em contexto de tratamento de saúde.

O STJ também considerou que a solução do impasse jurídico pode repercutir diretamente na duração dos processos e na racionalização da tutela jurisdicional. Ao transformar a matéria em precedente qualificado, pretende-se viabilizar decisões liminares de improcedência, dispensar remessas obrigatórias, permitir julgamentos monocráticos e limitar o trâmite de recursos repetitivos, tudo com base em um entendimento vinculante que agregue segurança jurídica.

Ao final, a Corte não adiantou juízo sobre o mérito da controvérsia, mas delimitou com precisão a questão a ser decidida: se há ou não configuração de dano moral in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial. O julgamento definitivo esclarecerá se essa presunção é compatível com a lógica contratual dos planos de saúde ou se dependerá sempre da demonstração concreta de prejuízo extrapatrimonial.

Efeitos imediatos para operadoras e contratantes

A afetação do Tema 1365 ao rito dos repetitivos impõe efeitos práticos imediatos ao ecossistema da saúde suplementar. O primeiro deles é a suspensão nacional dos recursos especiais e agravos que tratem de recusa de cobertura médico-assistencial e pedidos de danos morais com base em sua presunção automática. Na prática, milhares de processos permanecem paralisados até que a Segunda Seção fixe a tese jurídica que norteará o desfecho de todos esses litígios.

Para as operadoras de planos de saúde, o momento exige revisão criteriosa de suas estratégias jurídicas e contratuais. Se o STJ vier a afastar a possibilidade de dano moral in re ipsa, exigindo, por exemplo, demonstração de agravamento da condição clínica, o resultado será uma redução significativa na previsibilidade de condenações automáticas. Por outro lado, uma eventual tese favorável à presunção poderá consolidar a responsabilidade da operadora sempre que a negativa for considerada indevida, independentemente da extensão dos danos.

A depender do desfecho, prestadores de serviços de saúde vinculados à rede conveniada também precisarão adaptar seus protocolos de comunicação, notificação e comprovação de negativas. Em cenários de urgência, por exemplo, a ausência de registro documental consistente poderá influenciar diretamente a responsabilização por danos extrapatrimoniais, tanto da operadora quanto dos coobrigados eventualmente citados.

No campo das relações empresariais, departamentos jurídicos e gestores de contratos coletivos precisarão monitorar com atenção o julgamento, pois ele pode afetar não só o passivo das operadoras, mas também o custo futuro das apólices. Com um precedente vinculante em vigor, será possível renegociar prêmios, recalibrar cláusulas de exclusão e alinhar o discurso interno com os parâmetros jurídicos de cobertura e reparação.

Em síntese, mesmo antes da tese ser fixada, a afetação do Tema 1365 já reorganiza o cenário contencioso: paralisa demandas em curso, cria expectativa de uniformização e antecipa mudanças contratuais e processuais em todo o setor de saúde privada.

Confira a decisão na íntegra: https://processo.stj.jus.br/SCON/GetInteiroTeorDoAcordao?num_registro=202500478259&dt_publicacao=24/06/2025