STJ afeta ao rito dos repetitivos o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada nos planos de saúde

Decisão em um parágrafo

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) afetou ao rito dos recursos repetitivos a controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada por planos de saúde. A discussão abrange tanto as hipóteses excepcionais que autorizam o reembolso, como casos de urgência, emergência ou insuficiência da rede, quanto a extensão desse reembolso, além da admissibilidade de recursos que buscam rediscutir, no STJ, a aplicação desses critérios fáticos já analisados pelas instâncias ordinárias. A medida busca consolidar jurisprudência pacífica já existente, transformando-a em precedente vinculante, e racionalizar o volume excessivo de recursos sobre o tema.

Contexto fático-jurídico

O litígio teve origem em demanda ajuizada por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com tumoração em prega vocal direita, para a qual havia indicação médica de cirurgia em caráter urgente. Diante da inexistência, na rede credenciada da operadora, de profissionais aptos a realizar o procedimento, o paciente buscou atendimento particular e custeou integralmente a intervenção.

Em primeira instância, a operadora foi condenada a reembolsar as despesas, decisão que foi mantida pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. O acórdão ressaltou que a realização do procedimento fora da rede não decorreu de mera conveniência do usuário, mas da ausência de tratamento adequado na rede contratada, acrescida da urgência comprovada pela gravidade da doença.

Inconformada, a operadora interpôs recurso especial, apontando violação ao art. 1.022 do CPC e ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que existia rede credenciada capaz de atender o beneficiário e que, portanto, não haveria fundamento legal para impor o reembolso integral.

O que o STJ levou em conta

O Superior Tribunal de Justiça partiu da constatação de que sua jurisprudência já se orientou no sentido de admitir o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência ou emergência, ou quando inexistente rede suficiente para garantir o tratamento adequado.

Apesar disso, o Tribunal identificou a existência de mais de seiscentos acórdãos e mais de quinze mil decisões monocráticas recentes sobre a matéria, o que revela a alta recorribilidade do tema e a necessidade de racionalizar sua tramitação.

Nesse contexto, entendeu que não basta manter a eficácia persuasiva da jurisprudência; é necessário conferir-lhe caráter vinculante, assegurando isonomia, estabilidade e previsibilidade para consumidores, operadoras e tribunais locais.

O STJ também ressaltou que uma das finalidades da afetação é delimitar o alcance de sua atuação recursal: não compete à Corte reavaliar os pressupostos fáticos já fixados pelas instâncias ordinárias para verificar se houve urgência, emergência ou insuficiência da rede, mas apenas uniformizar a interpretação jurídica aplicável.

Consequências práticas da decisão

Com a afetação, ficam suspensos, em todo o país, apenas os recursos especiais e os agravos em recurso especial que discutam a obrigação e a extensão do reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Os processos em andamento nas instâncias ordinárias continuam a tramitar normalmente, sem interrupção.

A medida traz dois efeitos imediatos: de um lado, garante que os tribunais locais sigam julgando os casos concretos, evitando o represamento de ações envolvendo tratamentos de saúde; de outro, confere ao STJ a possibilidade de uniformizar a interpretação da matéria em caráter vinculante, reduzindo a multiplicidade de recursos e o retrabalho processual.

Na prática, a decisão tende a trazer maior previsibilidade às partes e a racionalizar a gestão processual, fortalecendo a estabilidade jurisprudencial em tema sensível para consumidores e operadoras de saúde.

Confira na íntegra a decisão: https://processo.stj.jus.br/SCON/GetInteiroTeorDoAcordao?num_registro=202403250324&dt_publicacao=28/08/2025